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Avanza entre los
docente uruguayos
El síndrome de Burn Out
por Freddy da Silva
Rodio*
El síndrome Burn Out saltó nuevamente
a la opinión pública, porque días pasados se conoció
que en cinco años casi se duplicó el número de
consultas psiquiátricas entre los docentes uruguayos
pasando de 295 en el año 2000 a 563 en el 2005. El
diario Ultimas Noticias, al difundir la información,
dice que el Consejo Directivo Central que gobierna
la educación pública está preocupado por entender
que las causas del síndrome "Burn-Out" seria uno de
los problema que afecta a estos profesionales. La
información consigna que existe un informe oficial
en mano de las autoridades de la Educación que dice
que "No hay duda que el desempeño de la labor
docente está expuesto, en el ámbito en que
desempeñan sus funciones, a una serie de factores
externos adversos, que actúan como favorecedores o
desencadenantes de la patología psiquiátrica". Lo
que se puede leer a continuación es el trabajo del
director del Post-Grado de drogodependencias de la
UCUDAL Freddy da Silva Rodio, donde se analiza el
origen de este síndrome, publicado por la
asociación científica e investigación “Castilla”
de psicoanálisis de los procesos colectivos.
(Titular
de La ONDA digital)
Historia. Definiciones
El
síndrome del Burn Out puede considerarse un capítulo
dentro del más amplio del estrés laboral. No es
cualquier tipo de estrés laboral sino que afecta
sobre todo a los profesionales sanitarios que
trabajan directamente con personas con las que
mantienen una relación de ayuda y comparten
con ellas situaciones vitales emocionalmente
fuertes. Además, para poder diagnosticarlo con
certeza, debe ser crónico, esto quiere decir, a los
efectos diagnósticos, con más de seis meses de
evolución. En 1991 se lo consideró “un grave y
creciente problema social que afecta a más del 10%
de los médicos” y que constituye “un reto
diagnóstico y, sobre todo, terapéutico para los
psiquíatras” (Fawzy y Pasnau). Algunos se refieren a
él como a una pandemia.
El
cuidado de la salud de los profesionales es un
problema que abarca múltiples niveles de abordaje,
incluye las características de la noxa social
estresora, los aspectos de la vulnerabilidad
personal al estrés, las enfermedades derivadas
de las fallas den la adaptación, los programas
de profilaxis y tratamiento (N. Koster)
Las traducciones más adecuadas para
el término
anglosajón Burn Out serían las de
“estar o sentirse quemado”
o “quemarse”.
En muchos lados se encuentra
como
“síndrome de desgaste profesional”o “síndrome
de quema profesional”, también como
“desmoralización”. En principio se
puede plantear que se trata de una reacción que
comporta tanto alteraciones somáticas como
psíquicas y que
se da en
aquellos profesionales que de alguna manera proveen
una relación de ayuda; como educadores, asistentes
sociales y operadores sanitarios,
este último grupo de trabajadores y en
particular aquellos que operan en el ámbito
de la higiene mental y de las
drogodependencias han sido los más estudiados. No
solo es la mera exposición a los estresores sino
aún más importante,
la calidad del
afrontamiento de las demandas psicosociales
a las cuales está expuesto por la tarea clínica que
realiza ya sea a nivel individual o institucional.
(como veremos más adelante)
Se trata de un síndrome clínico
descrito
en 1974 por Herbert Freudenberger,
un psiquiatra (psicoanalista) que
trabajaba en la Clínica Libre de Nueva York
para toxicómanos. Observó en ese momento que los
voluntarios “jóvenes e idealistas” al año de
empezar a trabajar sufrían en su gran
mayoría una pérdida de energía, una
desmotivación así como varios síntomas de ansiedad y
depresión que podían llegar hasta el
agotamiento.
Describió que estos se volvían menos
sensibles, poco
comprensivos y hasta agresivos en su
relación con los pacientes, con un trato
distanciado y cínico, con tendencia a culpar al
paciente del problema que padecía. Para describir
este patrón conductual homogéneo eligió la palabra B
que también se usaba para referirse a los efectos
del consumo crónico de las drogas. Ya de alguna
manera se hace referencia a esta entidad como un
proceso más que un cuadro sintomático definido como
veremos luego.
En
1976 la
psicóloga social Cristina Maslach
estudiando las respuestas emocionales de aquellos
profesionales de ayuda a personas utilizó el mismo
término –B- que tomó del utilizado por los abogados
californianos para referirse al proceso gradual de
pérdida de responsabilidad profesional, al
desinterés y al desarrollo de un cinismo con
los compañeros de trabajo. Ella decidió usar este
término pues los afectados se sentían fácilmente
identificados y sin estigmatización como con los
diagnósticos psiquiátricos.
El
término B
se hizo popular en el ámbito
anglosajón y apareció repetidamente en publicaciones
profesionales de médicos, enfermeras, trabajadores
sociales, docentes y abogados. En estas primeras
publicaciones se destacaba más que nada la
importancia de la personalidad previa
(perfeccionismo, idealismo, excesiva implicación con
el trabajo, dificultad para poner límites).
Paralelamente se popularizaron talleres y seminarios
de prevención y de intervención terapéutica. El
término perdió precisión conceptual y culminó en un
cajón de sastre sin consistencia científica.
En
1980 Freudenberger lo definió como “un estado de
fatiga o de frustración que se produce por la
dedicación a una causa, forma de vida o de relación
que no produce el esperado refuerzo”. Se lo llama
también síndrome de desgaste profesional.
En
1981 aparece como culminación de años de trabajo el
Maslach Burn Out Inventory (MBI). En 1984 Brill
propone como definición más precisa la de “un estado
disfuncional y disfórico relacionado con el
trabajo en una persona que no padece una
alteración psicopatológica mayor, en un puesto de
trabajo en el que antes ha funcionado bien tanto a
nivel de rendimiento objetivo como de satisfacción
personal, y que luego ya no puede conseguirlo de
nuevo, si no es por una intervención externa de
ayuda o por un reajuste laboral y que está en
relación con las expectativas previas”
En
1986 se redefine el término por Maslach y
Jackson como un “síndrome de agotamiento
emocional con deshumanización e insatisfacción
personal que aparece en individuos que trabajan
con personas” también lo describían como “una
respuesta inadecuada a un estrés emocional crónico
cuyos rasgos principales son un agotamiento físico
y/o psicológico, una actividad fría y
despersonalizada en la relación con los demás y un
sentimiento de inadecuación a las tareas que ha de
realizar”.
Incluye las tres dimensiones
básicas descritas:
1)
Agotamiento físico y psíquico: incluye
disminución y pérdida de recursos emocionales.
2)
Despersonalización: en el sentido de
deshumanización: incluye indiferencia, un
sentimiento de distancia emocional y el
desarrollo de actitudes negativas de
insensibilidad y cinismo hacia los receptores del
servicio prestado. Garden describe cuatro factores
dentro del ítem de despersonalización:
distanciamiento, hostilidad, despreocupación por
los demás y rechazo y falta de interés por los
otros.
3)
Falta de realización personal (bajos sentimientos
de realización personal) incluye vivencia de
insuficiencia personal, sentimientos de fracaso y
baja autoestima con una tendencia a evaluar el
trabajo realizado de manera negativa (y con auto
reproches por no haber alcanzado los objetivos
propuestos.) Para Maslach este síndrome se da
exclusivamente en las profesiones de ayuda sobre
todos los educadores y los sanitarios y dentro de
estos los de la salud mental y de las unidades de
alto riesgo.
En
1988 Pines y Aronson proponen una definición más
amplia, no restringida a los profesionales de
ayuda. “Es el estado de agotamiento mental,
físico y emocional producido por el
involucramiento crónico de trabajo en situaciones
emocionalmente demandantes”. El agotamiento físico
se caracteriza por baja energía, fatiga crónica,
debilidad general y una amplia variedad de
manifestaciones psicosomáticas, El agotamiento
emocional incluye sentimiento de
incapacidad, desesperanza u de alineación con
el trabajo, El agotamiento emocional se refiere al
desarrollo de actitudes negativas hacia uno mismo,
hacia el trabajo y hasta hacia la vida misma.
Básicamente es un síndrome de agotamiento físico,
emocional e intelectual derivado de un recargo de
trabajo de tipo cuantitativo y cualitativo, que
lleva a la persona a tener un concepto negativo de
sí misma, actitudes negativas hacia su trabajo y
hacia personas con quienes interactúa, perdiendo
simpatía y eficiencia.
Kielholz describió una patología que llamó
“enfermedad de los managers” con los siguientes
síntomas: ansiedad, preocupaciones hipocondríacas,
astenia, desconfianza, y explosiones afectivas
inadecuadas.
Loewenstein ha descrito 25 campos de actividades
diferentes donde la característica común es la de
configurar un grupo específico de profesiones de
ayuda en las cuales los síntomas suelen aparecer en
los primeros 5 a 10 años de actividad al no poder
dar una respuesta suficiente a las demandas de los
diferentes usuarios. Entre estos se encuentran
además de los profesionales sanitarios los maestros,
profesores, abogados, sacerdotes, bomberos.
Para Henri Ey probablemente estuviera dentro de las
depresiones por agotamiento. Para Selye que en la
década del 30 creó el concepto de estrés estaría
inscripto dentro del Síndrome General de
Adaptación que comprende tres estados
sucesivos: alarma, resistencia y agotamiento. Se
dejaría el término estrés para la pérdida por
agotamiento
de
la adaptación adquirida con caída de las
defensas biológicas y eclosión de los
trastornos psicoorgánicos (digestivos,
cardiovasculares, soriasis, bruxismo, depresiones,
crisis de pánico, abuso de sustancias, etc.)
La
O.M.S. y la O.I.T. consideran al estrés como uno de
los problemas de salud más graves del Siglo XX, y
seguramente del nuevo milenio. Cooper psicólogo
laboral inglés refiere que: “el estrés laboral causa
enfermedades físicas, sobre todo dolencias cardíacas
y gastrointestinales. Afecta la conducta: el
individuo se vuelve irritable, agresivo,
ansioso, con dificultades de concentración...se
tiende a fumar más, beber más, padecer insomnio,
comer en exceso”, agregaríamos el uso creciente de
drogas psicoactivas incluyendo los psicofármacos.
Clínica del Burn Out.
Para Edelwisch y Brodsky hay 4 etapas fácilmente
identificables en el desarrollo del síndrome:
1)
Fase de entusiasmo dada por un inicio idealista del
trabajo, con motivación y expectativas, sin límites
de sacrificio. El riesgo en esta etapa es la de una
sobre- identificación con el enfermo y el gasto
excesivo e ineficaz de energía.
2)
Fase de estancamiento caracterizada por una toma de
conciencia y percepción de la realidad, hay un
enlentecimiento de la actividad frente al
desequilibrio entre lo ofrecido y la recompensa
recibida.
3)
Fase de frustración como primera manifestación de
Burn Out, que se expresa al dejar la persona
de participar tan activamente como
acostumbraba, aparecen los cuestionamientos más
profundos y el inicio de la desmotivación.
4)
Fase de apatía observada en el retiro absoluto del
individuo (mecanismo de defensa para evitar el
daño emocional) producto de episodios
sucesivos de frustración y desilusión. Es aquí
que aparecen agotamiento emocional, desinterés,
alejamiento, cinismo, etc.
En
1980 Chernis describió en detalle tres etapas
evolutivas en la primera hay un estrés psicosocial
dado por el disbalance entre las demandas y los
recursos, en la segunda se produce un estado de
tensión psicofisiológica y en la tercera ocurren
una serie de cambios conductuales: tendencia a
tratar a los clientes de forma distante y mecánica,
afrontamiento evitativo y retirada personal o
alejamiento.
Decíamos que se trataba de un proceso que refleja el
hecho de que una situación laboral, familiar o
social ha sobrepasado a una persona agotando su
capacidad de reacción de manera adaptativa, es la
etapa final en un continuo de tensión y estrés
(Álvarez y Fernández 1991).
Helliwel trata de resumir las características
etiopatogénicas del Burn Out en una sencilla
ecuación: Susceptibilidad individual + sobrecarga
laboral y/o crisis vital = Burn Out. A. Rodríguez
López agrega el término “personalizada” a la
sobrecarga laboral ya que según plantea es la
vivencia de sobrecarga que tiene el sujeto lo
característico del cuadro. De todos modos no
toda disminución en el rendimiento laboral es
sinónimo de Burn Out.
1.-Manifestaciones mentales:
Predominan los síntomas psicológicos de tipo
disfóricos y sobre todo el agotamiento emocional.
De forma característica la persona se siente
nerviosa, con una inquietud psicomotora, con
incapacidad para concentrarse y olvidos frecuentes,
agotada, atrapada en el desempeño del rol
profesional y con sentimientos o sensación de
vacío.
También se han descrito vivencias de fracaso,
impotencia e insuficiencia. Un 20% de los médicos
del Hospital de Salamanca presentan síntomas
psicopatológicos compatibles con trastornos
psiquiátricos. En el editorial del N° 334 de la
revista Lancet de 1994 se destaca que los médicos
tienen una presión psicológica superior a la de
otros profesionales de igual nivel ocupacional y un
riesgo doble de suicidio respecto de la población
general. Anteriormente, en 1983, Hochschild refería
que al “trabajo instrumental” se la añadía un
“trabajo emocional” que él llamaba “fatiga de la
interacción personal”.
2.-
Manifestaciones físicas: Se han descrito
una gran variedad de síntomas psicosomáticos
tales como cefaleas, trastornos gastrointestinales
desde alteraciones del apetito hasta úlceras,
mialgias, dolores osteo-musculares (sobre todo a
nivel de columna lumbar), dermatitis, disfunciones
sexuales, trastornos del ritmo cardíaco,
hipertensión arterial, alteraciones del sueño
fundamentalmente insomnio de conciliación y perdida
o disminución notoria de la libido. Suele
estar presente una depresión del sistema
inmunitario por lo que gripes y resfríos reiterados
son frecuentes. Hay estudios que demuestran la
asociación de B con enfermedad coronaria al
mismo nivel que los indicadores de riesgo de
enfermedad cardiovascular (Melamed, Kushnir y
Shirom 1992). Appels y Shouten (1991) han
demostrado el mayor riesgo de sufrir infarto de
miocardio en trabajadores con B que en aquellos que
no lo tienen. En sujetos que han sufrido I.A.M. una
vez controlados la edad, la tensión arterial, el
tabaquismo y el nivel de colesterol la prevalencia
de enfermedades psicosomáticas en médicos se asocia
con la de los niveles de estrés laboral. Trabajo
italiano N° 26.
3.-
Manifestaciones conductuales: Destacan las
alteraciones de la conducta en el rol asistencial y
sobre todo la despersonalización en la relación con
el paciente entendiendo como tal la pérdida de
interés por las personas con una suerte de retiro de
las energías motivacionales en el trabajo. Las muy
frecuentes quejas y crítica se asocian con la
reacción cínica ante cualquier intento o sugerencia
de ayuda que es descalificada desde esa posición.
A nivel conductual se han observado un
consumo aumentado de estimulantes como café y té
así como de sedantes, bebidas alcohólicas y otras
drogas. También se asocia con sedentarismo y
mala dieta nutricional. En la búsqueda
bibliográfica referente a los médicos encontramos
que en estos es mayor el consumo de café ( más de 5
tazas de café diarias implica doble riesgo de
infarto de miocardio), tabaco y alcohol ( tres
drogas legales de amplia aceptación en nuestra
cultura cuyo estudio no provoca mayores
resistencias), también los problemas de
alcoholismo, depresión, suicidio, conflictos
matrimoniales y enfermedades cardiovasculares
son mayores que en la población general; sobre todo
por encima de los 40 años. (D. Vega 1995 en España,
Juntunen 1988 en Finlandia, Robinowitz 1983).En el
caso de las mujeres médico es aún más notorio, por
ejemplo, la tasa de suicidio es tres a cuatro veces
superior a la esperado, a su vez en ellas se han
encontrado más frecuentemente los siguientes
elementos de origen de estrés: prejuicio externo,
sobrecarga y conflicto de roles (fragmentación de la
mujer-médico entre el rol ocupacional y el
tradicional) y conflicto de valores.
4.-
Manifestaciones socio-laborales: Los problemas
interpersonales pueden darse con los pacientes,
los compañeros los superiores o los
subordinados, Se destaca el distanciamiento
afectivo individual de los contactos sociales, a
veces acompañado de un excesivo distanciamiento
defensivo el llevar a la casa los problemas
laborales como un desplazamiento negativo, que
puede aumentar los conflictos de
pareja. El hipercriticismo y la
desconfianza hostil así como la insensibilidad
y el excesivo distanciamiento defensivo que se
puede presentar como aburrimiento cínico y
estereotipado o amarga insatisfacción con los
logros profesionales está en agudo contraste
con los buenos propósitos de un humanismo
ideal, bien intencionado y empático con los que
comenzó su carrera profesional. La persona
“quemada” no se siente querida o valorada por los
colegas o por la organización y por eso se defiende
pagando con la misma moneda con la que él se siente
pagado.
5.-
Manifestaciones organizacionales: En estudios
longitudinales el B presenta intención de
abandonar el trabajo, de cambiar de puesto y un
importante ausentismo y/o incumplimiento del
horario laboral (Firth y Britton 1989) además
de una disminuida productividad individual (Golembiewski
y Munzeurider 1988). La idea del abandono del puesto
de trabajo para el que se han invertido grandes
esfuerzos de todo tipo y de cambio radical de vida
se asocia a las ideas de frustración laboral con los
resultados consiguientes.
En
mayo de 2000 un artículo español realizado en base a
un estudio en la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón de
Madrid encontró que más de la mitad de la población
encuestada (58.8%) estaba considerando dejar su
trabajo en el futuro.
También se ve con gran frecuencia una rigidez
excesiva en el cumplimiento de los reglamentos,
toda innovación se descarta como inalcanzable y no
válida, se descalifica. Disminuye notoriamente la
capacidad de tomar iniciativas.
Los profesionales sanitarios bajo
el
efecto de B no son conscientes del cambio de
comportamiento y deterioro de las relaciones
interpersonales, atribuyéndolo en general a factores
externos de la esfera laboral: acumulación de horas,
multiplicidad de tareas, etc. Intentando una
compensación que muchas veces suele ser el
consumo de medicación psicoactiva.
Por
ultimo, pero no menos importante, recordar que no
solo se ve afectado el individuo sino también el
paciente a través de la relación con su
médico. Diversos autores comunican un mayor riesgo
de accidentes y errores en el trabajo más frecuentes
con el riesgo consiguiente para el usuario.
Esta situación es de riesgo para los pacientes pues
en estudios realizados por los mismos autores estos
no solo están más insatisfechos con la calidad de la
asistencia, sino que
tienen peor evolución médica y tienen más
posibilidades de llegar a tener una
complicación psiquiátrica en su evolución.
Conclusiones parciales
Las
investigaciones realizadas en el campo del síndrome
del Burn Out o simplemente de B no siempre son
fáciles de interpretar debido a varias razones,
entre ellas la complejidad de las relaciones
involucradas con variables individuales y
organizacionales.
Se
trata de un síndrome clínico general en relación con
el afrontamiento de extrusores ocupacionales
crónicos, derivados del trato con personas, con
manifestaciones tanto en el ámbito individual como
organizacional.
Como antecedente de B está la acumulación de
extrusores propios del rol laboral, mal afrontados,
tanto a nivel personal como institucional, y los
rasgos de personalidad previa. Como consecuencias de
B están los síntomas físicos, psicológicos y
organizacionales. Los trabajadores de la salud “de
ayuda” son los más vulnerables ya que la urgencia y
la atención de los pacientes posterga la urgencia en
la escucha, contención y apoyo de los equipos; nos
enfermamos en nuestra tarea curadora.
Factores demográficos: En EEUU ocurre con más
frecuencia entre los 30 y 40 años y entre
aquellos con relativa poca experiencia laboral. En
Europa toma población de mayor edad.
D.
Vega (Universidad de Salamanca tesis doctoral
de 1995) no encuentra diferencias de edad ni de
sexo en los niveles de desgaste profesional salvo en
la despersonalización que es mayor en los médicos
más jóvenes y luego disminuye con la edad, hecho
constatado por otros autores (Mingote, Rallo, Baca).
Las relaciones entre la persona y su trabajo
cambian a lo largo del tiempo, las
investigaciones disponibles en el campo de la
Psicología Industrial y Organizacional evidencian
que las personalidades de los técnicos se modifican
en función del tipo de trabajo y de la experiencia
en su carrera profesional. El ajuste entre la
persona y su trabajo es un proceso dinámico a lo
largo de su desarrollo biográfico. En general, en
los países del primer mundo que es donde obtuvimos
las investigaciones, el aumento de la satisfacción
laboral con la edad es una relación lineal continua,
que es mucho más evidente por encima de los 45 años
de edad. ¿ Sucede lo mismo en nuestro medio? Por
otro lado, también se comunica, que a medida que
aumenta la edad se incrementa la insatisfacción del
médico con su trabajo y se percibe con menor
maestría y capacidades profesionales.
Se
detectó la existencia de un mayor porcentaje de
personas de edades más jóvenes con contratos
eventuales en las unidades de hospitalización de
pacientes graves, con altas tasa de mortalidad
mientras que los servicios centrales y de
pacientes con baja mortalidad predominan los
profesionales de mayor edad y contratos fijos de
trabajo.
Referido al sexo no hay datos definitivos, en un
principio se planteó que las mujeres presentaban
mayor estrés laboral que los hombres (roles
múltiples, conflictos de rol) en las mujeres el
mayor riesgo para su salud proviene de los múltiples
roles que aumentan notoriamente el conflicto y la
sobrecarga. Investigaciones posteriores mostraron
que no existen diferencias significativas pero
recientemente hay algunos trabajos de auto
evaluación donde las mujeres aparecen con menor
estrés laboral existiendo sólo dos diferencias
significativas con respecto a los hombres: estos
están más interesados en el liderazgo y en los
ingresos económicos.
El
varón médico tiene mayor nivel de autoridad,
orientación al éxito por el esfuerzo y riesgo de
enfermedad coronaria. Las mujeres médico, en
comparación con otras mujeres profesionales,
presentan más emociones negativas de hostilidad o de
tristeza en el trabajo (y también mayores trastornos
en el sueño).
El
estar casado es un factor de protección para el
varón médico, no así para la mujer pues incrementa
su fragmentación personal por los
requerimientos de sus roles múltiples sobre todo
en un ambiente laboral no facilitador y sin el
adecuado apoyo. Según un estudio de Cartwright un
20% de la mujeres médico casadas padecen un nivel
de estrés intenso y solo un 30% cree que
ha conseguido un adecuado nivel de integración
de sus roles. Los porcentajes son mayores en la
etapa de hijos pequeños o en edad escolar.
Características
del trabajo:
El Burn out
se asocia en sus génesis con algunas
características laborales objetivas tales como:
A)
Sobrecarga de
trabajo se asocie o no a valoración subjetiva de
demanda laboral. Se incluyen aquí los horarios
de trabajo prolongados (sobrecarga
cuantitativa, multi- empleo tan frecuente en
nuestro medio) o mal distribuidos, existen trabajos
específicos sobre el efecto del régimen de guardias
sobre el padecimiento del Burn Out.
B)
Malas condiciones de trabajo y sobre todo uno de los
factores determinantes más importantes para la
desmotivación que es la mala remuneración
económica y las condiciones materiales del lugar
de trabajo (incluida la seguridad física) la primera
directamente relacionada con renuncias. En este
ítem, y especialmente vinculado a las
características laborales de nuestro medio, podemos
citar algunos trabajos españoles, que definen al
multi-empleo como una importante variable en la
salud del profesional
C)
Estrés laboral médico por la “ambigüedad y el
conflicto de rol”. En médicos que emplean más tiempo
en trabajo clínico las puntuaciones son mucho más
altas por lo que Maslach y Jackson sostienen como
“estrés interpersonal”. Dentro de la Medicina es
más alto entre aquellos que atienden enfermos
con patologías graves, crónicas, incurables o
terminales, lo que implica una sobrecarga emocional.
De
los resultados de una recopilación de
investigaciones realizadas en España se destacan
que los psiquíatras presentan mayor nivel de
desgaste que otros trabajadores de la salud. Los
siguen en el área de la salud los psicólogos y las
asistentes sociales, por último el personal de
enfermería. Según este estudio tienen mayor grado de
B los profesionales que trabajan en Servicios
o Unidades de Salud Mental que los que
trabajan en Hospitales Psiquiátricos. La causa
estaría en el disbalance entre la demanda
percibida por el técnico y los recursos disponibles
para el manejo de los pacientes ambulatorios.
Además, en estos casos, la presión psicológica
sobre el profesional es mayor. El padecimiento de B
en médicos del Hospital de Salamanca se asoció con
un consumo de más de 20 cigarrillos de tabaco
diarios y peor salud general.
D)
Inadecuado liderazgo, supervisión y/o soporte de los
superiores.(Factores asociados al descenso en los
sentimientos de realización personal ). También es
este ítem podemos poner la falta de adecuada
estimulación motivadora por parte de los superiores
ya signada por Chernis en 1980. Hostilidad y mala
calidad en las relaciones entre los pares.
E)
Falta de participación en la toma de decisiones y
aún falta de autonomía personal para el cumplimiento
de muchas de ellas. Falta de comunicación tanto
horizontal como vertical. (Manchester, U.K. marzo
2000).
F)
Entrenamiento insuficiente. Destacamos que el
entrenamiento fue el único factor que se puedo
determinar sin dudas como preventivo del
agotamiento emocional en un trabajo de marzo del
2000 de la Universidad de Nueva Zelanda. En un
estudio realizado por el Servicio de Psicología de
la Escuela de Medicina de la Universidad de Boston y
publicado en octubre de 2000 identifica, sin lugar a
dudas, al déficit en la educación y en el
entrenamiento de los psicólogos un factor
etiopatogénico fundamental. Varias investigaciones,
fundamentalmente realizadas en EE.UU., demuestran
que los déficit en la educación y en el
entrenamiento durante la formación de los psicólogos
son factores de gran importancia para el desarrollo
de B en los servicios de emergencia en casos de
pacientes víctimas de violencia, con conductas
suicidas y violentas
G)
Desconocimiento de la estructura organizacional del
lugar de trabajo (factor que se ha identificado como
preventivo de la despersonalización). La ausencia de
un programa de introducción y orientación para los
nuevos empleados a demostrado ser un factor
negativo (Chernis 1980).
H)
El mediar entre intereses de la Institución
prestadora de los servicios y los pacientes y sus
necesidades, sobre todo cuando, además, hay una
discrepancia entre los objetivos institucionales y
los valores individuales del profesional. José
Bleger en 1996 escribió: “Toda empresa tiene
como objetivo fundamental...un incremento de
utilidades...en ningún caso el psicólogo debe
ubicarse como agente o promotor de la
productividad, porque no es esa su función
profesional, su objetivo es la salud y el bienestar
de los seres humanos, el establecimiento
y/o creación de vínculos saludables y
significantes...en Psicología la ética forma parte
del encuadre...ninguna tarea puede ser llevada a
cabo correctamente si el terapeuta rechaza
los objetivos, los medios o procedimientos de la
institución”
I)
La sobrecarga que significan las tareas
administrativas sobreagregadas. En una revisión
de la bibliografía hecha en enero de 2000 en el
Reino Unido se aportan sólidas evidencias de que
estrés y Burn Out están creciendo considerablemente
e identifica como factores específicos el incremento
en el trabajo y las tareas administrativas, el
manejo del tiempo, el conflicto de roles, la
ambigüedad de los mismos, la falta de supervisión,
el insuficiente tiempo para estudiar y
perfeccionarse y las condiciones generales
(infraestructura, fondos, etc.).
En
un trabajo reciente (julio 2000) Grunfel y Cols. de
la Universidad de Ottawa sobre un Servicio de
Oncología en Notario encuentran que la
prevalencia de B es significativamente mayor
entre médicos (53%) que entre técnicos colaboradores
(37%) y que en el staff (30%) . Un grupo
importante de estos médicos (42%) estaban
considerando seriamente la posibilidad de dejar
el trabajo o disminuir el horario. Reflexionan
de que esto es particularmente grave en Canadá donde
hay carencia de personal de salud experiente y
entrenado, especialmente en ésta área.
En
Agosto del 2000 se comunica desde la Centro
Académico de Ámsterdam que los odontólogos con mayor
riego de Burn Out experimentan mayores quejas
somáticas y presentan comportamientos menos
sanos (no deportes, mala dieta, consumo de
alcohol.
También en agosto de 2000 desde la Universidad de
Oldenburg en Alemania se publica un trabajo sobre el
Burn Out y las nurses en el cual el interjuego entre
los recursos y las demandas del trabajo aparecen
como elemento fundamental para la génesis del Burn
Out y con el sentimiento de satisfacción con la
vida. Sin lugar a dudas éste se encuentra vinculado
en estos casos a las condiciones de trabajo.
En
septiembre de 2000 desde California EE.UU. se
comunica que los consejeros y terapeutas de
pacientes con problemas de abuso de droga y VIH
presentaban los tres síntoma cardinales del Burn
Out: agotamiento emocional, despersonalización y
pobre desempeño personal, relacionados con el
porcentaje de clientes con VIH.
En
noviembre de 2000 un estudio italiano de Grasi y
Magnani de la Universidad de Ferrara refiere que el
Burn Out y los síntomas de estrés son un problema
mayor entre profesionales de la salud y que la
prevalencia de morbilidad psiquiátrica es del 23%,
los síntomas de B agotamiento emocional están
presentes en un 28%, despersonalización en un 25% y
baja realización personal en un 13%.
Mallet y Cols (1991) en una investigación comparada
entre enfermeras de centros de tratamiento intensivo
y de residencias de ancianos enfermos, con igualdad
de soporte social y de condiciones generales de
empleo, constata la importancia de os valores y de
la cultura laboral. En los centros intensivos hay
mayor estrés ocupacional aunque en las residencias
hay mayor tasa de mortalidad. La exposición al
sufrimiento y la muerte son claros estresores
ocupacionales.
Para terminar con este punto es interesante destacar
los hallazgos de Leppanen y col. que en 1987 revisan
la literatura europea sobre la satisfacción en el
trabajo en los trabajadores de la salud y encuentran
datos similares a los de EE.UU. en el sentido de que
mientras los médicos encuentran su trabajo pleno de
sentido y con oportunidades de crecimientos
personal, las enfermeras manifiestan que están
frustradas en relación con sus tareas y sus
calificaciones profesionales.
En
1996 Wright y Roberts un estudio sobre la edad
media de la muerte de los médicos: los anestesistas
son los más precoces 66.4 años, los de asistencia
primaria los más tardíos 77,5 años, los psiquíatras
tienen una edad media de 70.8 años, los ginecólogos
73.1 y los radiólogos 78.1.
Vinculación con el trabajo: El síndrome B se
asocia positivamente con excesivas e
inadecuadas expectativas sobre el trabajo. Un
compromiso irreal con la profesión aumenta el
riesgo. De forma característica se da en
personas muy fuertemente involucradas con su tarea
y que trabajan con pacientes no colaboradores y
difíciles. La insatisfacción laboral está asociada
de manera consistente y positiva con el Burn Out.
Este agotamiento se produce especialmente en quienes
iniciando su trabajo con energía, idealismo y
motivación se ven expuestos a situaciones
repetidas de insatisfacción, frustración y
desilusión. También está descrito como más frecuente
en los llamados trabajólicos.
Los
jefes despersonalizan menos la relación asistencial
y perciben más características intrínsecas positivas
en el trabajo, además hacen menos guardias al mes y
tienden a tener puntuaciones más altas en las
personalidades competitivas: PCTA (patrón de
conducta tipo A). Belfer en 1989 estudió los
estresores inherentes a la práctica del
médico clínico proponiendo la “hipótesis del estrés
del rol médico” según la cual los médicos han de
funcionar siempre al máximo nivel de competencia
(responsabilidad, posibilidad de errores, etc).
Garden, también en 1989, se refiere a las excesivas
demandas emocionales en casos como el de los médicos
psiquíatras donde existe una relación más prolongada
y frecuente con los pacientes, así como, muchas
veces, ser el proveedor del soporte psico emocional
del paciente lo que daría lugar a un mayor estrés
laboral y actuaría como factor etiopatogénico del
Burn Out en esta especialidad.
Uno
de los elementos claves en este ítem es que más allá
de la actitud hacia el trabajo que vive como una
realidad negativa o intolerable el B siente que no
puede evitarla, no pudiendo realizar un esfuerzo
adaptativo eficaz o escapar de esa realidad.
El
ambiente o clima social en el que acontece el Burn
Out incluye no solo a los pacientes sino a los
compañeros de trabajo, a los subordinados y a los
supervisores. Numerosos trabajos demuestran una
relación negativa entre estrés laboral, Burn Out y
soporte social. Bajo soporte (pobre apoyo del
entorno) es asociado a niveles más altos de estrés
en todas las categorías laborales en el área de la
salud y a mayor incidencia de cuadros depresivos (Revicki
y May 1983). La asociación de bajo soporte social
con alto estrés en el trabajo se asoció a los
niveles más alto de Burn Out (sin diferencias de
género, pero sugiriendo que en el sexo masculino se
asocia en mayor grado la satisfacción laboral con la
sensación de satisfacción personal).
Una
mala cohesión interpersonal dentro del grupo así
como la existencia de conflictos interpersonales se
asocian positivamente con B. Cuando el estrés
aumenta el personal de la salud siente, percibe
que el soporte de los compañeros disminuye,
y que la contribución al trabajo de los colegas no
es igual a la propia. No debemos olvidar que el
Burn Out es la vía final común, el resultado del
estrés en la vida profesional de médicos y
cuidadores.
Los médicos casados tienen mejor calidad de
vida y mayor apoyo social que los solteros. La
calidad de vida de los médicos se asocia
directamente con la satisfacción laboral. La caída
significativa con la edad de la satisfacción laboral
y de la autoeficacia percibida por los médicos
son importantes índices psicométricos, que
también se asocian a la morbi-mortalidad elevada
de estos.
Características de personalidad: Son varios los
rasgos de personalidad que se han asociado con B,
tales como ansiedad, patrón de conducta tipo A (tema
complejo pues incluye factores constitucionales
junto con enfermedad coronaria), rasgos de
carácter narcisista y obsesivo-compulsivo (Gabbard
los ha destacado en médicos vulnerables al estrés
ocupacional). Pérez Lozano refiere que el perfil de
personalidad en cierta manera es determinante. Así,
por ejemplo, los individuos que tienen una conducta
de tipo A son más vulnerables a padecer trastornos
relacionados con el síndrome de desmoralización.
Freudenberger considera que”personas con alta
realización, perfeccionismo, con un alto esfuerzo e
implicación en el trabajo, que no pueden decir
que no, competitivas, que ambicionan más de lo
que pueden ejecutar, son fácilmente vulnerables al
síndrome de desmoralización”.
El
patrón de conducta tipo A estaría configurado por:
1) competitividad y motivación de logro manifestados
en forma de persistencia (capacidad de desarrollar
más horas de trabajo), constancia, tenacidad
(perseverante, infatigable), deseos de
reconocimiento y competitividad.
2)
Impaciencia: urgencia temporal, intenta hacer varias
cosas a la vez. 3) Hostilidad, agresividad,
irritabilidad, irascibilidad, intolerancia.
Aquellos con mayor percepción de sí mismo como
religiosos o creyentes tienen un nivel de B menor,
esto ha sido confirmado en múltiples
investigaciones, la última publicada en noviembre
de 2000 según un trabajo realizado entre oncólogos
en EE.UU. Como dato interesante los baby boomers
(nacidos entre 1946 y 1964) y los de la generación X
(nacidos entre 1965 y 1981) tienen
diferentes issues y percepción del estrés
ocupacional.
El
sufrimiento o estrés del médico se origina por un
lado por la identificación con la angustia del
paciente enfermo y de la familia, por la
reactivación de sus propios conflictos personales
y por la frustración de sus expectativas
diagnósticas y terapéuticas La motivación altruista
surge cuando se puede observa la necesidad de ayuda
de la otra persona y se experimenta la reacción
emocional de empatía. Pero cuando la exposición a
las necesidades de los demás es continua y muy
intensa, a la vez que las necesidades personales
no se sienten satisfechas, disminuye la
motivación pro-social y pueden aparecer conductas
defensivas “de escape o huida” o de afrontamiento
desadaptativo por implicación laboral excesiva (trabajólicos).
Desde la perspectiva psicoanalítica, se ha destacado
la importancia de las necesidades emocionales
insatisfechas desde la infancia y el propio
sufrimiento que además ha incidido en la
elección de una profesión de ayuda. A través
de varios posibles mecanismos inconscientes de
defensa se transforma la propia ansiedad en la
motivación de ayuda a los demás ya sea en
el mejor de los casos a través de mecanismos
reparatorios sanos.
Siempre desde esta perspectiva existe un conflicto
entre la representación del yo ideal (como persona
dinámica, hiper-competente, inagotable) y el
limitado ser real que se manifiesta primero por una
lucha irrealista a través de un esfuerzo
mantenido para conseguir un objetivo no siempre
real, y que más tarde acaba por agotar los recursos
emocionales disponibles.
No
olvidar la importancia de la discrepancia
entre las expectativas y la realidad.
En
el caso de las personalidades narcisistas ven al
receptor de los servicios como un proveedor de
valoración personal, de forma sobre compensadora el
candidato a B trata de realizar una ilusión de
grandiosidad personal que le cure las heridas
narcisistas abiertas a través del
comportamiento de rol se intenta alcanzar una
homeostasis narcisista, que fracasa porque no
lo puede sostener: objetivos difíciles de
lograr, esfuerzos que resultan insuficientes,
frustraciones. Esta situación de duelo se puede
elaborar a nivel depresivo sano, de forma creativa o
se puede padecer con vivencias de incapacidad de
fracaso, con disminución de recursos emocionales de
forma paranoide, con vivencias de amenaza y de daño
personal desde el exterior (pacientes, compañeros,
institución).
En
los últimos cinco años comienzan a aparecer trabajos
psicoanalíticos que los asocian con los conceptos
freudianos de la teoría de la angustia, el trauma
psíquico y las neurosis actuales. Desde el
punto de vista psicoanalítico el estrés puede
aparecer
“cuando en ocasión de la llegada de estímulos
externos o internos al aparato psíquico, este puede
descargar o ligar el quantum de excitación y los
mecanismos de defensa del Yo operan eficazmente,
estamos en el territorio del estrés o Síndrome
General de Adaptación en sus dos primeros
estadios. Si la intensidad de las repercusiones
provocadas rompe la barrera de la protección
antiestímulo y el Yo pierde su capacidad de ligadura
y cualificación, nos encontramos en una situación
diferente, llamada distress o
Estadio de Agotamiento del Síndrome General de
Adaptación” el concepto de estrés, entendido en
estos términos, puede vincularse con el concepto
freudiano de “trauma psíquico”, donde el Yo se ve
desbordado y pierde su capacidad defensiva y el
aparato psíquico no puede cumplir con su tarea
primordial de dominar, ligar y controlar el monto de
excitación que le llega, perdiendo la capacidad de
pensar, y significar.
Para Maslach y Jackson la despersonalización resulta
de un afrontamiento evitativo de la sobrecarga
cuantitativa y/o cualitativa del trabajo con
personas. Se trata de un síndrome
multidimensional en el que se destaca el agotamiento
emocional.
Desde la perspectiva cognitivo-social se trata de un
desarrollo interactivo entre un individuo con baja
expectativas de refuerzo positivo y altas
expectativas de refuerzo negativo, por lo que
puede llegar a tener una baja percepción de
control y de
competencia por lo que se daña su auto eficacia o
maestría percibida y se aísla del medio social que
lo frustra.
Tratamiento y Prevención
Junto con la descripción del Burn Out aparecen las
primeras propuestas de prevención y tratamiento,
culminando en las intervenciones orientadas a la
reducción del estrés laboral de la O.I.T. en el
año1992. Se plantea un modelo de intervención con
varios componentes integrados de forma
complementaria que utiliza técnicas orientadas al
individuo, al grupo social y a la organización
laboral.
A nivel individual el objetivo es
mejorar los recursos de protección individual para
afrontar adecuadamente los estresores propios del
rol laboral.
Para esto se utilizan técnicas
cognitivo conductuales (afrontamiento del estrés,
reestructuración cognitiva y ensayo conductual),
relajación, autorregulación. Control de gestión del
tiempo, mejora de habilidades sociales, etc. Para
los nuevos profesionales existen durante la
formación curricular programas de afrontamiento y
manejo del estrés laboral y sobre todo han
demostrado ser muy eficientes los programas
de tutoría y orientación profesional. Cursos
específicos de formación continua que incluyan el
tema con el objetivo de aumentar la competencia y el
manejo durante la tarea diagnóstica y terapéutica.
Durante el ejercicio de la profesión se debe evitar
el aislamiento, riesgo evidente ya que la medicina
es una profesión liberal de trabajo
independiente a la vez que generar creencias y
actitudes positivas frente al trabajo cotidiano sin
la necesidad patológica de reconocimiento o
apoyo. El sano y solidario apego al
paciente, la concepción de psicoterapia de R.
Laing como el denodado esfuerzo de dos individuos
por recuperar la dignidad de uno de ellos, el
reconocimiento de que tanto tenemos deberes con
nuestros pacientes como derecho a bregar por nuestro
propio bienestar son bases sólidas de una estrategia
de prevención. La Asociación de Psicología Americana
trata el problema de B desde 1983, lo consideró
entonces como distress en los profesionales del
área de la salud mental. Las primeras
investigaciones mostraron alcoholismo, adicción a
drogas, desórdenes mentales y problemas
personales. Organizó un proyecto de ayuda
terapéutica y de recomendaciones para los terapeutas
y sus familias. , estas fueron publicadas en el
libro “Professionals in Distress”
A
nivel sociolaboral el soporte social es aquel que
satisface la necesidad humana básica de
pertenencia y comunicación además de
proporcionar información técnica y supervisión.
Una buena calidad de relaciones interpersonales en
el trabajo modera el nivel de B y media en la
satisfacción laboral aumentando la calidad de
vida del trabajador. Se debe fomentar el trabajo en
equipo interdisciplinario (que hace al técnico,
entre otras cosas, más flexible ante el error ajeno
y las críticas a los propios), la psiquiatría de
interconsulta y enlace puede contribuir a la calidad
de vida laboral del médico y del resto del personal
sanitario al potenciar los recursos disponibles para
hacer frente a las demandas psicológicas que
se experimentan en el desempeño del rol
profesional.(Mingote). Un fenómeno interesante que
se ha dado en los últimos años es el del
desprestigio social de la clase médica con
idealización de la tecnología.
A
nivel organizacional definición clara y explícita de
objetivos sanitarios e indicadores para su
evaluación, establecimiento de incentivos económicos
y profesionales, aumento de la participación de los
profesionales. Debemos aquí recordar que el estrés
laboral en el área asistencial puede llegar a
comprometer la eficacia de las organizaciones
sanitarias por lo que estas deben
protagonizar la intervención psicosocial en la
formación y el control del estrés laboral.
Mejorar la comunicación en el sistema sanitario
a todos los niveles, mantener una continuidad en la
línea de gestión, respaldar a los técnicos por
parte de los superiores son factores descritos en la
bibliografía como preventivos del Burn Out. También
se citan la mejora del modelo de relación jurídico
laboral de los médicos con los empleadores. En la
actualidad existen, en otros medios, los recursos
científicos y técnicos para mejorar la calidad
asistencial en beneficio del usuario, así como la
calidad de vida laboral del personal sanitario lo
que repercute en la satisfacción de ambos y en la
eficiencia del sistema sanitario.
Más
allá de que la realidad socioeconómica repercuta
sobre sus prácticas, incluida la psicoterapia,
presionando sobre ellas de manera negativa el médico
no debe ser un espectador pasivo y cansado
del juego sanitario, debe proteger su profesión,
recuperar su vocación y sus ideales sin perder su
salud.
*
Director del Post-Grado de
Drogodependencias de la UCUDAL. Pp 57-77 del libro
Drogas, ética y trasgresión, Montevideo, Psicolibros,
2001
Páginas Vinculantes:
1, 2,
3
LA
ONDA®
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