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La reforma del Sistema de Salud
en el primer gobierno de izquierda,
en la historia del Uruguay
Lic.
Marcelo Pérez Sánchez
marcelo.perez9@gmail.com
Aquí el estudio completo
en formato pdf
Uno de los acontecimientos de
mayor impacto social generado por el actual gobierno
del Dr. Tabaré Vázquez, fue la puesta en marcha de
la “reforma de la Salud”, en las recientes VIII
Jornadas de Investigación de la Facultad de Ciencias
Sociales, UdelaR, se presento por parte del
Licenciado Marcelo Pérez Sánchez, un muy documentado
estudio descriptivo-analítico de esta reforma, que
conlleva la implementación del Sistema Nacional
Integrado de Salud (SNIS).
La ONDA digital publica este estudio completo en
formato pdf.
 Conclusiones
“La política de salud en el
Uruguay, mas allá de formar parte de un sistema de
bienestar agotado, no formó parte del proceso
inicial de reforma del Estado que se dio en los años
noventa. Es recién empezado el siglo XXI y con un
gobierno de izquierda al frente, que promueve una
reforma con otra orientación universalista basada en
la ampliación del seguro nacional de salud,
que se concreta la implementación de una
reforma estructural en el sector.
Esta reforma en parte del
régimen de bienestar podría ser catalogada de
varias formas según los autores mencionados,
si hacemos un esfuerzo comparativo. Retomando
la clasificación de Esping-Andersen (1993) (y
salvando las claras distancias), nuestro país
está en camino desde un régimen de corte
conservador a uno más cercano al de la
Socialdemocracia (aunque conservemos rasgos como el
impuesto al trabajo y la provisión mixta que lo
alejan un poco aún). Basados en la clasificación de
Mesa Lago (1998), podríamos decir que estamos en el
camino del “pionero” que quiere corregir parte de
sus problemas de estratificación. Pasando a la
clasificación de Filgueira (1998) probablemente
no hubiéramos avanzado en nuestro
universalismo en términos de abordar la
estratificación, ya que no tenemos una
política de corte más focalizada para los
pobres que enfrente las inequidades.
Es interesante señalar que la
dirección de la reforma, lejos de iniciar caminos de
re-mercantilización como se sugería en los años
noventa, el SNIS pudo avanzar en clave de
desmercantilización en la medida en que el Estado
asume el derecho de las personas y la
responsabilidad de asegurarlo. Esta reforma tiene,
porque aun está en curso, una dinámica gradual que
lleva ya más de medio periodo de gobierno. La RSS
ha sido de corte transformadora no sólo por la
modificación en su estructura sino también en
el cambio de su modelo; pero además en lo
que respecta al nivel, ha modificado tanto objetivos
como instrumentos que utiliza para abordarlos (no
obstante, se ha denotado cierto “aprendizaje
político” para retomar lo bueno pre-existente,
por ejemplo el esfuerzo por descentralizar ASSE
del MSP).
Una potencial desventaja en el
mediano plazo de la implementación de la reforma, es
si esta política de salud, impulsada desde el
gobierno puede llegar a transformarse en
política de Estado sin haber contado con una
coalición o acuerdo con algún otro partido (en
particular el Partido Nacional, que votó algunos de
los cambios propuestos en la legislación).
Otro elemento clave son
las competencias del Poder Ejecutivo, en
nuestro caso con un régimen
presidencialista, que cuenta con la capacidad de
impulsar leyes, como fueron la ley del Presupuesto
Nacional y las tres que dieron cuerpo al SNIS.
Además, dicho Poder, a través de su elenco de
gobierno, tuvo la habilidad (vía decreto) de
convocar a un espacio de trabajo colectivo de la
reforma, como lo fue la comisión consultiva, lo cual
permitió: legitimar la propuesta, “compartir las
culpas” respecto de la iniciativa con otros
participantes, y tener una propuesta relativamente
negociada entre los actores previa a su envió al
Parlamento.
El periodo donde se
efectivizaron los primeros cambios, fue en el año
2007, por lo cual no podríamos hablar de que lo
realizó en su período de “luna de miel”. Cabe
señalar que la misma tuvo que competir en la agenda
oficial y en la valoración de costos
políticos con las otras reformas que el
gobierno promovía, en especial la tributaria,
teniéndose una ausencia de estrategia intersectorial
que permitiera la complementariedad que estipulaba
el programa del Frente Amplio.
Este manejo de la agenda
de reformas del gobierno, tiene en los
elementos del proceso, un ingrediente político a ser
considerado, este es el liderazgo o referencia de
las reformas con algún sector (dentro del gobierno)
y los consecuentes costos políticos que los mismos
asumirían por dicho “embanderamiento”. Es así que la
reforma tributaria implicaba para el entonces
Ministro de Economía Cr. Astori (y su sector
Asamblea Uruguay) una gran parada, por la magnitud
de la temática a reformar, pero también por como se
vería afectada la imagen del mismo a futuro. Desde
esta perspectiva, podríamos argumentar que el
sector del partido socialista y aquellas
figuras de confianza de Vázquez, se juegan también
una “chanza” con la implementación del SNIS.
Además de esta especulación
sobre los costos políticos de las reformas para el
gobierno en su conjunto y el manejo de la agenda de
las mismas, que es bueno resaltar, la consecuencia
de la falta de encuentro entre una y otra reforma
repercutió de forma sustancial en la propuesta que
fue aprobada en cuanto a la orientación y en
especial al modelo de financiación del SNIS. La
reforma tuvo que implementarse gravando aparte el
IRPF a los trabajadores, a quienes se le sumó el
aporte empresarial por tales empleados y el del
Estado. Se generó así una lógica de un nuevo seguro
social con una propuesta de abordaje de la
estratificación de forma gradual, ya que en la
actualidad, aquellos incluidos en el seguro son:
jubilados, trabajadores, hijos menores o
discapacitados de dichos trabajadores, estipulándose
en un futuro los cónyuges y resolver aquellos casos
de afiliados a seguros convencionales.
Pero cabría preguntarse qué
pasa con los trabajadores informales, que en
América Latina y en Uruguay, como señalan
Huber, Prible y Stepehens (2008), son una
parte importante de la población, la cual no
estaría ingresando al SNIS por ahora en las
mismas condiciones que el resto, sino que
seguiría sujeto a ASSE por su condición.
Tales modificaciones en el
Estado de bienestar que traen aparejadas la
inclusión gradual de las personas al seguro nacional
de salud, generan algunos hechos que
aparentemente serían irreversibles. Es el caso, a
nuestro entender, de haber extendido los beneficios
a los hijos menores y discapacitados. Esto resulta
significativo para aquellos que del efector público
aspiraban a pasar al privado, o aquellos que las
familias pagaban de su bolsillo y hoy los cubre el
FONASA. En ese marco, es presumible que se genere un
efecto de popularidad, donde resultaría difícil
una marcha atrás de estos beneficios
adquiridos legítimamente. Una situación, que
podría matizar la apropiación de este beneficio
por la población, sería que en la operativa de la
reforma, al no haberse extendido las IAMC en sus
servicios de atención al primer nivel en las
distintas localidades y al no estar delimitado (aún)
el sistema de cooperación-complementariedad,
aquellos con cobertura en una dicha mutuales,
por problemas de distancia territorial o por no
poder asumir el costo de los co-pagos, se queden sin
acceso (o en el mejor de casos le soliciten, cuando
lo requieran, asistencia al efector público).
Sustancialmente la reforma
en este proceso de implementación permitió,
además de esos cambios en el modelo de
financiamiento, delinear y generar un marco
jurídico general para que el SNIS comience a
andar, avanzándose en los otros componentes del
cambio de modelo como era de esperar de forma bien
diferencial por sus contenidos.
En lo que refiere al cambio de
modelo de gestión se establecieron las bases del
co-gobierno del sistema en su conjunto, que irá
requiriendo el tiempo de aprendizaje de los
distintos actores en la gestión del sistema (sobre
todo los sociales: trabajadores y usuarios). En
cuanto a la rectoría, la reforma terminó de
consagrar en ese rol al MSP, lo que fue
favorecido por la descentralización de ASSE
por un lado, así como por las competencias
asignadas explicitadas en las distintas leyes. Esto
fue posible en gran medida porque el equipo de
gobierno en la cartera tuvo capacidad de liderazgo y
contó con el apoyo del resto del Ejecutivo y del
Frente Amplio. No obstante, queda por avanzar en la
capacidad de rectoría respecto a los aspectos de
producción de la información, fiscalización de las
prestaciones, de los recursos y los acuerdos
respecto a la complementariedad y la competencia
administrada entre efectores. Esto requerirá un
proceso al menos de mediano plazo, para su
consolidación.
En cuanto al cambio de
modelo de atención, éste es el más complejo
y el que llevará más tiempo para consolidarse
por la multiplicidad de factores que entran
en juego como ser: la creación de un
sistema de referencias y contra referencias
entre los niveles de atención que aún no se
tiene, la formación de los recursos humanos y
distribución de los mismos, y en último
termino la propia concepción respecto a la
salud de las personas (que implica dejar la
concepción de la salud referida a la asistencia y
avanzar en los determinantes que hacen a la salud).
La capacidad emancipadora de
los individuos respecto a sus condiciones de vida y
en particular a la salud, a nuestro entender, no
tiene que ver sólo con la desmercantilización
ligada a la consecución del acceso a tales
servicios de salud, sino que se relaciona
fundamentalmente con las posibilidades de las
personas de empoderarse de los determinantes de
salud de su entorno.
Entre los aportes que este
trabajo quiso realizar se encuentra el acercamiento
a la arena de intereses en la salud y su relación
con el proceso de reforma, más allá de la diversidad
de sujetos colectivos e individuales. Se evidencia
que, el actor primordial es el poder médico.
Creemos que realmente no se ha indagado de
forma significativa en un estudio de ellos como
elite, lo cual consideramos necesario realizar en
futuros trabajos para avanzar en el entendimiento de
este fenómeno con múltiples roles, en su real
magnitud.
En nuestro trabajo se
evidenciaron los múltiples roles que el
corporativismo médico expresó a través de sus
diferentes espacios de actuación: a)-desde su
acción gremial (SAQ, SMU, FEMI) donde las
reivindicaciones laborales han estado presentes
antes de cualquier objetivo colectivo más amplio;
b)- su acción en la dirección de mutualistas de
su dependencia moldean o determinan gran
parte de la prestación de servicios del
sistema (pensemos en FEMI con un casi
monopolio en la prestación privada de salud
en el interior y en CASMU la mutualista con
mayor número de afiliados en manos del SMU); c)-su
rol empresarial en sentido estricto a través de
clínicas privadas de diversos tipo (Instituto de
Medicina Altamente Especializado, clínicas
rehabilitación, etc.) y las emergencias móviles.
Sumados a estos elementos
se encuentra la situación de crisis a nivel
mundial de este tipo de recursos humanos (en
particular aquellos con mayor especialización), los
médicos cuentan con un grado de poder que los
convierte en actores centrales del sistema y parte
del destino de la reforma, necesariamente tiene que
ver con la correlación de fuerzas a la interna de
sus gremios pero en particular a como son afectados
o no sus intereses por la misma.
El grado de poder del
actor médico, que cuenta con distintas
capacidades de veto (dejar sin asistencia en
áreas delicadas de la atención como por ejemplo el
conflicto de los anestesistas en el 2007, el
oligopolio en el manejo de las altas tecnologías,
entre otros), sumado a los potenciales conflictos
con otros actores del sector como las
mutualistas y los Laboratorios Médicos y
además los partidos tradicionales, pueden no
permitir la consolidación de la reforma e incluso
re-estructurar en otra orientación parte de la
misma, a menos que el Frente Amplio siga en el
gobierno y cuente con los actuales apoyos sociales
(sindicatos no médicos y la mayoría de los usuarios
organizados) pro-reforma.
Por lo que evidenciamos, en la
descripción realizada, la orientación promueve un
cambio de modelo el cual no se ajusta a la
realidad de nuestros recursos humanos. Por lo
tanto, es deseable la indagación de los
determinantes políticos de la generación de recursos
humanos. Máxime en aquellos casos donde las
instituciones que los forman cuentan con un grado de
autonomía importante, como el caso de nuestra
Universidad. Por lo cual, se requiere incluir en la
estrategia de reforma una planificación del tipo y
cantidad de recursos necesarios para un modelo de
atención efectivamente distinto.
La implantación de la reforma
sirvió para mostrar de forma más explicita, como en
el juego de intereses del sector, existen dos
fenómenos que cohabitan. El primero,
refiere a las “familias”
políticas-ideológicas, representadas por un lado,
por la izquierda social (sindicatos y usuarios) y
la izquierda en el gobierno, y por el otro por
los partidos tradicionales, parte de la
agremiación medica (sobre todo sus
representantes actuales) y actores del
mutualismo. No obstante, los actores del
mutualismo nos muestran una no linealidad en
la lectura política, dado que el alejamiento o
acercamiento a una u otra “familia”, fue más por
conveniencia de intereses que por cercanías
políticas (ejemplo, el Sr. Duran del PLEMU, votante
del Frente Amplio, es duro cuestionador de la
reforma, y el Sr. Magurno UM, integrante del Partido
Colorado está a favor de la RSS). Un segundo
fenómeno, tiene relación con el accionar
corporativo médico, donde sus miembros a la
hora de promover o cuidar sus variados
intereses han actuado (mas allá de simpatías
políticas) con firmeza, sobre todo a través de sus
distintas gremiales. Estos fenómenos que conviven,
requieren ser profundizados en otros trabajos, que
avancen en el mapeo en cuanto a relaciones de poder
que determinan el devenir del proceso implantado.
Por último, cabe preguntarse si
esta reforma que propicia un avance en la
desmercatilización de la política social de salud,
hace que podamos estar pensando en un avance de un
régimen de bienestar de tipo corporativo a uno de
corte social demócrata. Podría servir en tal caso
emprender una comparación con otros países que
puedan estar realizando proceso en ese mismo
sentido”.
Invitamos a nuestros
lectores a ingresar al
estudio completo en su formato
pdf.
Autor: Lic.
Marcelo Pérez Sánchez; Egresado de Ciencias
Sociales / Docente de la Sectorial de Extensión y
Actividades en el Medio de la Universidad de la
República.
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