Perfil del sistema de salud

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Con el objetivo de generar y difundir conocimiento útil y oportuno para la toma de decisiones en políticas sanitarias en el ámbito del Mercosur, fue presentado el miércoles 12 en el salón de actos de MSP el “Perfil del Sistema de Salud de Uruguay”, por el Dr, Gilberto Ríos. El evento contó con la participación entre otras personalidades de la ministra de Salud Pública, Susana Muñiz y el Dr. Miguel Fernández Galeano, ex Sub-secretario del MSP. El Dr. Ríos, explicó que el informe se diseñó tomando como modelo un perfil que utiliza el Observatorio Europeo asociado con una propuesta que realizó la Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR) sobre perfiles de salud. Esta es la estructura que tiene tanto el informe que hizo nuestro país, como el que hicieron Argentina y Brasil indicó Rios.

En referencia a Uruguay, se indicó que “la situación demográfica epidemiológica acentúa la tendencia al envejecimiento, la predominancia de enfermedades crónicas no transmisibles y obliga cada vez más a que el sistema de salud se adapte a esa realidad, implicando una nueva modalidad en la atención a los pacientes, y también a adoptar estrategias de promoción y prevención”.

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Perfil del documento
Los informes sobre los sistemas de salud de los países del MERCOSUR son un producto del Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud (OMSS).

El OMSS fue creado por la Reunión de Ministros de Salud del MERCOSUR en el año 2008 con el objetivo de generar y difundir conocimiento útil y oportuno para la toma de decisiones en políticas sanitarias en el ámbito del MERCOSUR.

En ese contexto se entendió que era necesario contar con un instrumento detallado de descripción y análisis de la situación actual de los sistemas de salud de los Estados Partes del MERCOSUR, a partir de cuya comprensión pudieran plantearse políticas comunes y que sirvieran como una línea de base para el desarrollo de los sistemas de salud.

Para la realización de estos perfiles se utilizó la metodología desarrollada por el Observatorio Europeo de Sistemas de Salud, con permiso del mismo, a la que se realizaron algunas modificaciones. Los autores de los perfiles fueron seleccionados por los Ministerios de Salud de cada país y la información contenida en ellos surge en su totalidad de fuentes oficiales y ha sido validada por cada uno de los Estados.

Capítulo 1: Introducción
Uruguay, es el país más pequeño del bloque de integración regional MERCOSUR, tanto en territorio como en población. Tiene una tasa baja de crecimiento anual (1.9) con una alta expectativa de vida (76,01), con una baja densidad poblacional (19 hab/km2), con una tasa bruta de mortalidad de 9,39 por 1000 y altamente alfabetizado (98%) y urbanizado (94%). La tasa bruta de natalidad era de 14.42 por 1000 en 2010. Estos datos indican que se trata de una población envejecida, con un porcentaje de población mayor de 65 años que llega al 14,1% según el último censo (2011).

Desde el punto de vista económico, está en un proceso de expansión al igual que los países de la región, a partir de la crisis 2002 – 2003, con una tasa de crecimiento del PBI cercana al 6,7 % como promedio anual, con un PBI per cápita de 11.996 U$S, con una matriz productiva basada en la ganadería y la agricultura, con un crecimiento sostenido en el área de los servicios, donde se destaca el turismo.

En el plano sanitario, por las características antedichas, es una población que ya ha realizado la transición demográfica y epidemiológica y por ello cambió sustantivamente las causas de mortalidad y morbilidad de la población. Las ECNT son las principales causas de muerte, llegando a alrededor del 70% la suma de causas cardiovasculares, neoplasias, enfermedades crónicas del aparato respiratorio y las causas externas.

Esta realidad impone un enorme desafío al sistema de salud, cuya estructura básica se fue desarrollando en función de otras realidades epidemiológicas
donde las enfermedades infecto contagiosas estaban entre las principales causas de morbi – mortalidad.

A partir del 2005, se procesa un cambio profundo en el país, al acceder por primera vez en la historia del país, una fuerza política de izquierda – Frente Amplio1- y que en función de su plataforma programática elaboró una estrategia para superar las consecuencias de la crisis del 2002 – 2003 caracterizada por una política activa del Estado por cambiar la matriz de protección social, incluyendo entre ellas la reforma del sector salud.

Es así que se inicia la primer gran reforma del sistema de salud del Uruguay, con una fisonomía Perfil del sistema de salud de la República Oriental del Uruguay

Resumen ejecutivo que intenta resumir todo lo mejor del subsector público y privado asistencial (sistema mutual), avanzando hacia un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Este se financia por un Seguro Nacional de Salud que a través de un fondo único y obligatorio (FONASA) recibe aportes de contribuciones de la seguridad social y del Estado vía impuestos y que se administra desde la Junta Nacional de Salud – MSP.

Es por ello que el proceso de reforma, está presente durante todo el desarrollo los cambios más sustantivos en el período.

Capítulo 2: Organización y gobernanza
En éste capítulo se describe el actual sistema de salud con sus componentes principales y su desarrollo a lo largo de la historia.

Se hace especial hincapié en la descripción del principal efector asistencial público: ASSE y de las instituciones de asistencia médica colectiva (IAMC), por su significación en la nueva arquitectura del Sistema Nacional Integrado de Salud.

La base legal que sustenta el sistema, resaltando en particular las leyes que se aprobaron a partir del año 2005.

En cuanto a la gobernanza, se desarrollan las competencias del MSP como autoridad sanitaria y rectoría, pero además se definen y describen otros dispositivos organizativos que interactúan en el complejo sistema de gobernanza, entre los, que se destacan el Banco de Previsión Social, como recaudador de las contribuciones obligatorias de la seguridad social, la Junta Nacional de Salud como administradora del seguro y el Fondo Nacional de Recursos, en su rol administrador del seguro universal que cubre las prestaciones de medicina altamente especializadas.

En cuanto a las prestaciones que se brindan, se hace una descripción de los contenidos del Plan Integral de Salud (PIAS). Hay también un bloque de análisis de todos los actores del sistema y una descripción exhaustiva de todos
aquellos espacios de intersectorialidad donde participa la salud.

Finalmente, hay una breve síntesis de los espacios de integración regional en salud incluyendo las instancias transfronterizas.

En el capítulo 6 se presentará en profundidad el proceso de reforma de la salud, iniciado en el año 2007, por lo que lo descripción actual está sujeta a los cambios graduales que se imponen con la misma

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Capítulo 3. Financiamiento
La estrategia de la reforma de la salud en Uruguay, tiene como uno de sus ejes principales, el cambio del modelo de financiamiento. Por eso definir la hoja de ruta para ese cambio, determinó un profundo debate, desde lo conceptual, hasta las definiciones prácticas del camino a seguir.

En la concepción de sistema de salud, atención integral, universalidad de la cobertura y justicia distributiva, el modelo de los seguros privados voluntarios (SPV), no aplican, por lo que las alternativas pasaron por el análisis de las categorías Servicio Nacional de Salud (SNS) y la de los
Servicios Sociales de Salud (SSS).

Cada una de estas categorías tienen sus fortalezas y también sus debilidades por ello no siempre su modo de presentación ha sido puro, y en su evolución histórica fueron predominando los modos combinados.

La decisión del modelo a seguir, estuvo a su vez condicionada por las peculiaridades de la realidad uruguaya, y los antecedentes de financiación
del sector salud.

Analizando la información disponible sobre financiación del sistema, se destaca el incremento del financiamiento de origen público, por otro lado, la participación combinada de contribuciones obligatorias a la seguridad social y aportes desde Rentas Generales (impuestos). A su vez, que las contribuciones a la SS se hacen de acuerdo a los ingresos y con el beneficio de extensión de la cobertura al núcleo familiar: hijos menores de 18 años, discapacitados, cónyuges.

Se regulan los copagos y tickets moderadores para atenuar la incidencia de estos factores en la accesibilidad a los servicios. Además, con la incorporación en la cápita del pago por desempeño (metas prestacionales), la autoridad sanitaria tiene la posibilidad de orientar a la provisión de servicios a prioridades de salud pública, como la atención del niño y la embarazada, nuevos enfoques para la atención de las ECNT,y la capacitación del personal de salud.

Capítulo 4. Recursos físicos y humanos
La infraestructura física del SNIS se caracteriza por una combinación de recursos públicos y privados, distribuidos en todo el territorio nacional, con una alta concentración en Montevideo y zona metropolitana (Departamentos de Canelones, San José, Maldonado). Está concentración refiere no solo a la infraestructura física, sino también a la alta tecnología y los recursos humanos.

En términos de planta física, en el caso del sector público y su principal efector ASSE, independientemente de algunas obras de hospitales nuevos en la década del 90 y las últimas inversiones a partir del 2005, se trata en general de
una infraestructura arquitectónica que viene de la primera mitad del siglo pasado, tipo pabellonal, con salas generales y previstos para estancias de agudos y de crónicos (salud mental) y estructuras que se comenzaron a desarrollar a partir de la década del 60 para el primer nivel de atención: centros de salud, policlínicas, consultorios de medicina familiar, etc.

En ese proceso se fue armando la red pública con hospitales de referencia nacional, hospitales generales de agudos, de crónicos, hospitales especializados, regionales y la red del primer nivel de atención donde también se replica la asimetría con una alta concentración de recursos en Montevideo y zona metropolitana. La alta tecnología médica de ASSE también se concentra
en la capital.

En el caso del sector privado, la infraestructura física es más moderna, con salas dobles e individuales, con una presencia predominante en Montevideo a través del sistema IAMC y en el interior del país – Sistema FEMI – a lo que se
suman las plantas físicas de los SPV que tienen el doble rol de aseguradores y proveedores (Hospital Británico; Sanatorio Americano).

En el caso del sector privado la infraestructura disponible traduce la visión del modelo asistencialista hospitalario, ya que se caracterizan por plantas físicas centralizadas donde se concentran todos los servicios: atención ambulatoria, internación y servicios de apoyo, con escaso desarrollo de infraestructura dedicada al primer nivel.

La tecnología de la información siguió un desarrollo similar a los aspectos vistos anteriormente; es decir tiene mayor desarrollo en Montevideo y zona metropolitana y un peso más preponderante en el subsector privado.

La fuerza de trabajo en salud, por falta de planificación o por la hegemonía del modelo predominante, tiene inconsistencias en su composición tanto en los aspectos cualitativos como cuantitativos y una distribución que replica lo visto anteriormente: alta concentración en Montevideo y región metropolitana, y una integración mayor al mercado privado de la salud. El personal tiene una amplia movilidad, a la interna del sector público y también entre privados; movilidad del público al privado y viceversa, coexistencia en los dos subsectores, y en algunas categorías profesionales el multiempleo es una característica predominante.

Capítulo 5. Provisión de servicios
El análisis de la provisión de servicios en el SNIS, en primer término, exige subrayar el rol destacado del MSP, con sus funciones de rectoría y autoridad sanitaria, en el marco de la separación entre regulación y provisión alcanzada con la Ley de Descentralización de ASSE. Se desarrollan algunas de dichas funciones, como el control de las enfermedades trasmisibles y el control de brotes y el sistema de notificación obligatoria vigente. También el rol vinculado al control de las infecciones intrahospitalarias y la concepción amplia de vigilancia de la salud, abarcando las ECNT. Se destaca además el programa de inmunizaciones, la implementación del nuevo RSI 2005.

En el capítulo además se describe mediante un diagrama del recorrido de un paciente ante una situación hipotética de diabetes tipo II dentro del subsector privado (IAMC) y un diagrama similar ante un cuadro agudo de abdomen (apendicitis) dentro del subsector público (ASSE) Posteriormente se hace una descripción de las diversas modalidades de atención dentro de la concepción de atención progresiva. Se parte del primer nivel de atención, marcando diferencias entre público y privado, hasta llegar al tercer nivel y atención especializada. Se analizan las relaciones entre estos niveles y se describe la atención de emergencia, la atención de día, los cuidados paliativos, los servicios de rehabilitación y la atención farmacéutica.

Asimismo se desarrollan en particular la atención de la salud bucal y la salud mental y el funcionamiento de los servicios de larga estadía.

Capítulo 6. Principales reformas de la salud
El Uruguay, a partir del año 2005 comenzó el proceso de reforma más importante de la historia en el sector salud. Esta afirmación se basa en el hecho que en realidad el Sistema de Salud se fue armando por una inercia donde se creaban nuevos servicios y prestaciones superpuestos con los que preexistían sin una visión integral. Se impulsaban algunas reformas parciales como puede haber sido el desarrollo del sistema mutual primero focalizado a los inmigrantes en la segunda mitad del siglo XIX y extendido luego a la población general; la creación del MSP en 1934; en la década del 60, el subsector público con el desarrollo del primer nivel con la creación de los Centros de Salud y el sistema IAMC con financiamiento de prepago, la incorporación de los trabajadores privados a un sistema de cobertura por contribuciones obligatorias a la seguridad social, la creación de ASSE como principal prestador público, pero ninguna se hizo en el marco de un enfoque integral del sistema.

El planteo de reforma no fue un acto automático en el marco de una coyuntura sino que fue la síntesis de un movimiento sanitarista heterogéneo, que englobaba partidos políticos con sus definiciones programáticas, pasando por reivindicaciones históricas de las asociaciones profesionales, sindicatos de trabajadores de la salud y la academia y la voluntad de la comunidad organizada.

La reforma tiene entonces una base estructural, ideológica, política con un sustento social Es la coagulación de un proceso de acumulación de fuerzas, de consensos sociales y políticos, por lo que la enunciación en un programa de gobierno fue una resultante y no una creación ilustrada.

Subrayar éste aspecto es trascendente, porque es la base de su profundidad y sustentabilidad en el tiempo. Otro elemento de identidad de la reforma es que se inscribió en el marco de un conjunto de reformas impulsadas para superar la crisis económica del 2002.

Se generó, planificó y presupuestó una matriz de políticas sociales para enfrentar los efectos residuales y estructurales de la crisis social y económica de Uruguay y que no fueron meros correctivos con intenciones paliativas.
Como se mencionó en el capítulo 1, desde el punto de vista conceptual, las reformas en Uruguay son una combinación de las modalidades básicas pero con factores predominantes que dejan a la clásica asistencia social con un rol
residual y elevan el rol tanto del seguro social como de la seguridad social.

Finalmente, otra particularidad de la reforma de la salud, es la activa participación del Estado, asumiendo la salud como un derecho humano esencial y por ende de su responsabilidad.

Las bases jurídicas del sistema, son de por sí reformas a la estructura tradicional de la normativa que regulaba la atención a la salud por ello también se desarrollan en el presente capítulo.

Además, se explicitan aspectos de reformas específicas relacionadas a políticas de salud, como ser las relacionadas al control del tabaco, la salud sexual y reproductiva, organización innovadora de servicios asistenciales para disminuir brechas con el subsector privado en la atención oftalmológica.

Capítulo 7. Acción sobre Determinantes Sociales
El desarrollo de éste capítulo, toma como referencia las modernas conceptualizaciones de los determinantes sociales. Con la promoción de los ODM hay un reconocimiento de la interdependencia de la salud y las condiciones sociales.

El marco conceptual del enfoque de los determinantes sociales de la salud, propuesto por la Organización Mundial de la Salud a través de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, distingue y precisa la dualidad conceptual de los determinantes sociales en la perspectiva de contribuir al entendimiento de las causas y de las posibles intervenciones.

El modelo identifica las características del contexto socioeconómico y político y los mecanismos que conducen a la estratificación social y las cualidades y vías relacionadas con la posición socioeconómica de las personas, que denomina
los determinantes sociales estructurales o determinantes sociales de las inequidades en salud. Y utiliza el término determinantes sociales intermediarios para referirse a las causas más inmediatas, las condiciones, circunstancias y conductas de vida y trabajo que produce la enfermedad.

Es indudable que los proyectos políticos neoliberales de los 90, caracterizados por las privatizaciones, la desregulación del Estado, y la liberalización de las del mercado tuvieron un efecto negativo sobre esa concepción. Por ello en el caso Uruguay, el capítulo describe el proceso de transformación de la matriz de
protección social, los instrumentos generados en el plano institucional para coordinar políticas, sumar las capacidades del estado y la ampliación de su participación en el combate de la pobreza e indigencia. En ese marco se describen resultados de impactos alcanzados con el desarrollo de esas políticas.

Capítulo 8: Insumos estratégicos para la salud
Los medicamentos, las vacunas y diversos dispositivos médicos son insumos trascendentes dentro del proceso de atención e inciden notoriamente en el financiamiento del sistema, por ello desde el inicio de la reforma, en el marco del fortalecimiento de la rectoría del MSP, se fijaron los lineamientos generales para garantizar su disponibilidad, financiamiento y criterios para su incorporación al SNIS.

Ello significó el despliegue de diversas estrategias, como la centralización de las compras públicas, la diversificación de las modalidades de compras de vacunas, la evidencia científica para la toma de decisiones en el marco de amplios consensos y creación de mecanismos alternativos para la financiación de los medicamentos de alto costo y la concertación de acciones con otros países a nivel regional.

Asimismo, desde la División Evaluación Sanitaria se dio gran impulso al desarrollo de capacidades técnicas para evaluación de tecnologías para regular su ingreso al país, optimizando capacidades locales y aplicando criterios comunes de la región.

A pesar de ello, sigue siendo una zona de tensión permanente en el sistema, que obliga a seguir pensando en alternativas más sustentables en el tiempo, desarrollando plataformas tecnológicas regionales, estimulando la producción local o regional, con el adecuado control de calidad.

Capítulo 9: Investigación e innovación en salud
Las políticas de investigación en salud, en su concepción más integral están en proceso de construcción en el marco de un país que tiene una larga tradición de investigación en salud.

Pero la fragmentación, dispersión y falta de una visión global sobre todo lo que se investiga y quien es el beneficiario final de la investigación, están en la base del diagnóstico de situación y son los condicionantes principales para la construcción de esa política.

A ello se asocia que no hay un Instituto Nacional de Salud, que coordinara y/o monitoreara la investigación en Salud. Este contexto favoreció una tendencia donde se amplió la brecha entre lo que se investiga en salud y las necesidades del Sistema. A nivel de Estado, se tomaron una serie de decisiones para articular, coordinar y evaluar toda la investigación, entre las que se destaca la creación de la Agencia Nacional de Investigación e Innovación
(ANII).

En suma, éste es un campo de trabajo que integra la agenda de la segunda etapa de la reforma, con desafíos complejos que refieren a recursos humanos, infraestructura, financiación y definición de prioridades de investigación en Salud Pública.

Capítulo 10: Cooperación
Uruguay, por sus indicadores – país de renta media – en general no aplica para las políticas de cooperación de las numerosas agencias internacionales relacionadas con la salud.

Sin embargo, a pesar de las dificultades que ello genera, históricamente se han desarrollado capacidades para encontrar espacios de cooperación, optimizando su utilización, con la debida contraparte de resultados e insistiendo en la captación de cooperación o para lograr acuerdos con todas las agencias.

En ese marco, hay una sostenida acción con el sistema de Naciones Unidas, donde se destaca un vínculo más sistemático e integral con OPS/
OMS.

También hay un trabajo conjunto con el UNFPA (Fondo de Población de las Naciones Unidas), sobretodo en el área de salud sexual y reproductiva y el programa de ETS y HIV/SIDA.

UNICEF tiene un trabajo de cooperación focalizado al programa de la niñez.
Otra característica ha sido el desarrollo de convenios con países para la cooperación en salud, donde el intercambio recíproco es la clave para su sostenibilidad.

En este plano se destaca, la cooperación bilateral URUGUAY – BRASIL. Finalmente, en el último período se han desarrollado experiencias de participación de la cooperación en salud en el marco de los bloques regionales: MERCOSUR – UNASUR.

Capítulo 11: Logros y Desafíos
En este capítulo, se analizan una serie de logros alcanzados en el primer período de la reforma en función de su estrategia y objetivos (2005 – 2010) y se definen los desafíos principales que hacen a la sustentabilidad de la misma y a su avance.

En lo referente a los logros hay un desarrollo predominante vinculado a los avances en el cambio del modelo de financiamiento, que hacen a la equidad, a la solidaridad y al principio básico de que se aporta según los ingresos y se recibe según las necesidades de atención.

Pero a la vez, se subraya la actitud proactiva del Estado en la nueva ingeniería del financiamiento, donde además del sistema de contribuciones por la seguridad social, el gobierno triplicó el presupuesto de ASSE en el período 2005 – 2010.

También se reflejan en el capítulo los resultados del esfuerzo para abrir todos los canales posibles para la participación social en el sistema. En cuanto a logros sanitarios, siempre con la aclaración expresa que algunos están asociados al cambio de la matriz social, se destaca la disminución de las TMI.
Algunas políticas públicas sanitarias de alto impacto también se expresan como logros en el período, donde se destacan las referidas al control del tabaco, la atención oftalmológica en el sector público, las políticas de salud sexual y reproductiva, etc.

Pero a la vez, se destacan las principales insuficiencias que tienen que ver sobre todo con el cambio del modelo de atención. Los desafíos tienen que ver entonces, con la necesidad de profundizar con ese eje de la reforma a la vez que se consoliden los cambios ya realizados para garantizar continuidad y sustentabilidad del sistema.

2 Informe Completo de Salud en Uruguay

El Dr. D. Gilberto Ríos es egresado de la Facultad de Medicina de la UdelaR. Desde el 1o de marzo de 2005 al 28 de febrero se desempeño como Subdirector General de Salud del Ministerio de Salud Pública de Uruguay. A partir del 1o de marzo de 2010 al 31 de agosto del 2001 ocupo el cargo de Director General de Salud. También en ese período fue Coordinador Nacional en el MERCOSUR y Coordinador Nacional en UNASUR.

Especialidades: Administración de Servicios de Salud. Diploma planificación de recursos humanos (Escuela de Salud Pública – Fundación Fio Cruz Brasil; Magister Políticas y Gestión en Salud – Europa – América Latina (Universidad de Bologna – Italia)

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