Las opciones políticas y presupuestales del actual gobierno de coalición generan un conjunto de situaciones que ponen en el orden del día la necesidad de abordar una serie de desafíos en el Sistema Nacional Integrado de Salud, SNIS.
Cuando terminaba el tercer gobierno del Frente Amplio, eran muchas las voces de dentro y de fuera de la coalición que reclamaban una segunda generación de reformas en el sistema. Lo que se hizo y lo que se dejó de hacer en esta administración mantiene y profundiza la necesidad de reformas, y les da carácter de urgente.
Al comparar la situación del sistema de salud durante el anterior gobierno y su evolución planteada, y la situación existente hoy, el doctor Miguel Fernandez Galeano señala cinco grandes aspectos en los que hubiera sido necesario avanzar.
Esos cinco temas, afirma, “están hoy afectando no solo los sistemas y la situación de la salud de los uruguayos, sino que están impactando mucho en la realidad uruguaya. Para empezar, no hay complementación entre lo público y lo privado, y sería necesario establecerla por ley, porque finalmente es un sistema público; un sistema público y de prestadores privados sin fines de lucro respaldado por un financiamiento público de un 85%”.
La complementación “evitaría duplicar recursos y lograr eficiencias de escala, y también precios regulados. No puede ser que una cama cueste tres veces más en un sector que en otro. Así, el sector privado puede servirse del sector público cuando le conviene. Ahí tenemos los impactos que ha tenido la absorción de Casa de Galicia por parte del Circulo Católico”.
“Y habría que haber seguido avanzando en materia de recursos humanos especializados extendidos para todo el territorio nacional, y lo que ha habido es un recorte. Se puede afirmar que hay una crisis de saturación, pues no hay capacidad de respuesta en las especialidades.”
“De modo que un primer tema es la crisis que tiene el sistema de salud en varias áreas, con recortes en el sector público y con dificultad de recursos en el sector privado, y con una ausencia de complementación entre lo público y lo privado.”
“Por otro lado, tenemos un problema vinculado a la falta de rectoría por parte del Ministerio de Salud Pública. La autoridad sanitaria nacional debe tener capacidad de controlar a todo el sistema: en materia de calidad asistencial y también en materia de resultados económicos y financieros, para evitar sorpresas; potestad que el Estado tiene en tanto lo financia.”
“El control sobre el conjunto del sistema implica control sobre la calidad asistencial, por cierto sobre la oportunidad de la atención, sobre los tiempos de espera, sobre los tiempos de consulta, control sobre las historias clínicas, sobre la suficiencia y la oportunidad en la entrega de prestaciones medicamentos y otras tecnologías médicas, sobre acceso a las tecnologías médicas, y más.”
“Dentro de la crisis del sistema del sector mutual hoy es poco claro el impacto que están teniendo los servicios VIP, especializados, para personas que pagan más dentro del sistema. Eso produce una desigualdad absolutamente inaceptable en el acceso; y además, sostenida sobre la base del financiamiento común. La realidad es que hay instituciones que por el pago de cinco o seis mil dólares te ponen primero en la fila de acceso a la consulta médica, particularmente a la de especialistas. Esto genera una diferencia que le quita universalidad al sistema, porque le quita acceso universal a la lista de espera. El acceso universal es acceso universal a una atención de salud de calidad homogénea para todo el mundo que está en el sistema.”
“Un tercer tema es el acceso a la tecnología médica con igualdad, y que no haya un uso irracional de las tecnologías. Es un problema propio de la medicina del siglo XXI, porque lo que le demos de más a uno, se lo vamos a dar de menos a otros. Y la tecnología, que no es sólo equipamiento e incluye especialmente a los medicamentos, que son una tecnología. Y el sistema tiene que ser capaz de regular y racionalizar el uso de la tecnología.”
Desde el Frente Amplio, se afirma que en los últimos dos años ASSE redujo a la mitad la compra de 32 medicamentos si se compara con la hecha en 2018-19. Las reducciones, por tipo de enfermedad, es de 8% para la prevención cardiovascular, 8% la de fármacos antiepilépticos, 11% para el control y tratamiento de enfermedades respiratorias, 17% la prednisona para patologías relacionadas con el sistema inmunológico, 16% para dolores crónicos, 2% para el tratamiento de diabetes, y 8% para el control del colesterol.
También se afirma desde el FA que el presupuesto para medicamentos fue recortado en un 37% en dos años afectando áreas como prevención cardiovascular, enfermedades respiratorias, epilepsia, dolores crónico y comunes. La medicación para el tratamiento de la gastritis recibió 12 millones de pesos menos, para la hipertensión arterial 13 millones de pesos menos, y los fármacos contra las enfermedades respiratorias 6 millones de pesos menos.
Ante estos cortes al barrer, que afectan fundamentalmente a los usuarios de ASSE, para Fernandez Galeano “el criterio ausente es el de justicia distributiva, entendiendo que el Estado no puede financiar lo inútil y lo innecesario. Y aunque parezca mentira, en salud se dan esos fenómenos para cubrir las necesidades sanitarias de la población, por los que a veces se financia aquello sin la evidencia científica suficiente”.
“Hoy hay una ilusión de que el vademécum es uno solo, pero a partir de problemas de gestión, en los hechos hay dos. A partir de su primer gobierno, el Frente Amplio equiparó el vademécum del sector privado con el vademécum del sector público, se dijo ‘los medicamentos son los mismos para todo el sistema de salud, no hay un vademécum para pobre y un vademécum para los que pagan’.”
“La compra y gestión de los medicamentos debe evitar lo que se llama el quiebre de stock. Y no es que esta gestión haya quebrado esa paridad. No formalmente, porque así son ellos. Lo quebró formalmente el listado del medicamentos; no hizo dos vademécum en lo formal pero en la práctica si no lo comprás, o lo comprás tarde y además no gestionas bien la entrega de medicamentos, terminás haciendo que los medicamentos tengan un acceso diferencial entre un sector y otro.”
El cuarto punto está vinculado a la gestión de la pandemia y las pandemias que puedan venir. “Hay necesidad de atender los impactos y secuelas del COVID resistente que dejó la pandemia, secuelas tanto directas como indirectas, al concentrar la atención sanitaria en desmedro de otras situaciones sanitarias”.
“En los aspectos sociales, la gestión de la pandemia se basó en el criterio de la responsabilidad individual, desprotegiendo así a los sectores más vulnerables, con apoyos económicos completamente insuficientes ante el aumento de la pobreza y la malnutrición. Las ollas populares (la solidaridad, a cargo del pueblo) cubrieron necesidades que son responsabilidad de un Estado omiso ante el padecimiento de miles de familias.”
“El abordaje sanitario de la pandemia debilitó el primer nivel de atención, careció de integralidad, dejó de lado otros problemas relevantes y desestimó el rol de los territorios y sus actores en la prevención y la atención. En los momentos más críticos, durante los primeros meses de 2021, esta omisión del Estado significó para Uruguay el estar entre los primeros países del mundo en materia de contagios y de muertes. Desoyendo todas las propuestas de las organizaciones sociales y la academia, la inacción gubernamental dejó un altísimo costo en vidas humanas, una tragedia sanitaria hasta que las vacunas resolvieron con retraso esta grave situación sanitaria.”
“A raíz pandemia y de las políticas gubernamentales ante ella, la situación sanitaria empeoró para grandes sectores. Los problemas de salud mental se incrementaron en toda la población, y dentro de ellos los suicidios.”
El quinto aspecto es ASSE. “La realidad de los años de gobierno conservador mostró una serie de retrocesos y un agravamiento importante de la situación sanitaria. Con Marcos Carámbula en la gestión, íbamos hacia el fortalecimiento y la regionalización de ASSE, para que fuera el prestador que pone el listón de la calidad, con la mayor autonomía de gestión posible, metas prestacionales e incentivos a la gestión eficiente”.
“En lugar de eso, hay debilitamiento de ASSE en todo el país por recortes, hay discrecionalidad del uso de los recursos, hay entrada de gente a rolete y de manera directa, y no hay una racionalización, un proceso de fortalecimiento real y regionalización de ASSE.”
“Hoy, ASSE tiene que superar los recortes y las distorsiones que generó una ideología, una visión del papel del Estado y una mirada en clave de recorte fiscal que hace que el Estado no pueda funcionar. La salud es un derecho fundamental y una construcción social donde la participación amplia y la democratización es el motor para promover cambios.”
“En esta gestión, la participación social ha sido deliberadamente desestimada, negándola como un factor fundamental para las políticas públicas y el control social del sistema. No se convocó más a los organismos participativos del SNIS (Sistema Nacional Integrado de Salud), que ya eran insuficientes según se venía señalando desde 2017, y tampoco hubo nuevas iniciativas para ampliar el involucramiento de la sociedad en la construcción de su sistema de salud, cuando éste es más necesaria que nunca. Hay que reestructurar, hay que fortalecer pero sobre todo hay que cambiar la cabeza para conducir.”
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